batas pertanggungan untuk kecelakaan kerja

Pertanyaan / Isu

Dear rekan HR,
Mohon masukan untuk masalah jaminan kesehatan bagi karyawan yang mengalami kecelakaan kerja.

Telah terjadi kecelakaan kerja di tempat kami, dimana salah satu rekan sepulang kerja mengalami kecelakaan (100 meter keluar dari gate)
Sebenarnya kami telah memiliki skema pelayanan kesehatan dimana untuk Jamsostek kami hanya ikut 3 program yang mandatory (jaminan kecelakaan, kematian dan jaminan hari tua), sementara untuk pelayanan kesehatan dikelola sendiri oleh perusahaan (rawat inap dan rawat jalan).

Untuk rawat inap sistemnya reimbursement kecuali untuk wilayah jepara kami telah mengadakan kerjasama dengan beberapa rumah sakit lokal. Limit manfaat rawat inap kami mengadopsi  model asuransi yang sebelumnya kami gunakan (berdasarkan harga kamar bukan berdasar kelas. untuk staff Rp.350.000/ hari sementara manfaat ICU, hospital expenses dll besarannya mengikuti manfaat tsb.)
Karena kondisi rekan kami lumayan parah dan waktu itu perkiraan kami bisa melebihi limit budget staff, manajer kami meminta untuk review skema kesehatan kami agar ada pembeda khusus untuk kasus kecelakaan yang sifatnya kecelakaan kerja, dimana sebisa mungkin agar biaya kesehatan untuk kecelakaan kerja bisa tercover (menjadi tanggung jawab penuh perusahaan) tapi masih ada kendali. Untuk itu kami mohon masukan dari rekan-rekan HRD sekalian :
1.  Untuk 2012 untuk level staff apakah limit harga kamar rawat inap Rp. 350.000 masih masuk akal.
2.  Jika ada skema asuransi kesehatan di tempat saudara yang lebih bagus mohon bisa di share dengan kami. Atau jika saudara membutuhkan sebagai pembanding, kami dengan senang hati berbagi  health assurance kami.
3.  Bagaimana sebenarnya menurut undang-undang perlakuan untuk kecelakaan kerja, terutama jika biaya kesehatan melebihi limit manfaat. misal limit operasi (kompleks) 35jt ternyata habisnya 45 juta.
4.  Jika kecelakaan itu hanya memerlukan pengobatan tetapi tidak sampai ada cacat permanen, apakah bisa dicover oleh Jamsostek (jaminan kecelakaan)?
5.  Jika bisa, dari pengalaman rekan-rekan apakah Jamsostek akan mengcover biaya kesehatan untuk pelayanan di rumah sakit swasta karena di rumah sakit daerah tidak ada dokter spesialis yang sesuai (sudah ada surat rujukan ).

Tanggapan I

Sedikit urun rembuk.
Sebelumnya kita samakan dulu presepsi mengenai Jaminan Kesehatan dan Jaminan Kecelakaan Kerja. Jaminan kesehatan adalah jaminan yang diperuntukkan untuk pemeliharaan kesehatan atau penangangan ganguan kesehatan yang dialami oleh peserta dan anggota keluarganya. Dan ini diberikan/dijaminkan yang tidak terbatas ruang/tempat dan waktunya. Sedangkan untuk Jaminan Kecelakaan adalah jaminan yang diberikan khusus untuk pekerja saja yang mengalami kecelakaan kerja pada waktu dan tempat tertentu saja. (hal ini juga dapat dilihat dalam kektentuan Jamsostek)
Melihat dari Case yang Bpk sampaikan, sepertinya ada sedikit Misunderstanding mengenai hal diatas. Tp sedikit pemahaman dan pengalaman yang pernah saya alami, bahwasanya kasus yang bapak sampaikan termasuk dalam kategori Kecelakaan Kerja (Lihat ketentuan Jamsostek tentang Kecelakaan Kerja). Dan saat ini Karyawan bpk juga termasuk dalam JAminan Kecelakaan oleh JAmsostek. yang secara otomatis kecelakaan kerja tersebut menjadi tanggung jawab penuh Pihak JAmsostek. Namun ada prosedur yg melibatkan perusahaan.
Untuk Jaminan kecelakaan kerja, biaya perobatan pada awalnya dibayarkan oleh pihak perusahaan sesuai dgn tagihan yang dikeluarkan oleh pihak rumah sakit (baik swasta/pemerintah), yang kemudian pihak perusahaan dapat mengklaim ke Jamsostek. Namun untuk biaya pertanggungan kecelakaan kerja ini, jamsostek memberikan jaminan sebesar Rp. 20 Jt All in one (kamar, obat, jasa dokter dll).
Apabila dari kasus kecelakaan karyawan bapak melebihi plafon yg dikeluarkan Jamsostek, ada 2 Alternatif yang bisa dijalankan.
1. Jika kasus kecelakaan yang dialami karyawan Bpk adalah kecelakaan LAlu lintas, maka ada alternatif berupa pengklaiman kelebihan dari plafon Jamsostek ke Pihak Jasa Raharja. (hal ini pernah saya lakukan). Dengan melampirkan foto copy resep dan tagihan dari rumah sakit yang sudah di legalisir pihak rumah sakit dan Jamsostek. selain itu juga pihak Jamsostek akan mengeluarkan surat keterangan tentang jumlah yang sudah di klaimkan pihak Jamsostek.
2. Jika Kecelakaanya bukan LAKALANTAS, maka kelebihan plafon pembayaran dapat ditutupi dengan menggunakan jaminan kesehatan yang di miliki oleh perusahaan sesuai dgn ketentuan yg berlaku di perusahaan bapak.
Sedangkan untuk plafon pemeliharaan kesehatan, sebenarnya tergantung dari kebijakan perusahaan dengan mempertimbangkan banyak hal. sekedar share, di tempat saya, untuk limit jaminan kesehatan terdiri dari :
- untuk biaya kamar sebesar Rp. 600.000/Hari (level Supervisor)
- Tindakan dokter dan Obat, Full di tanggung oleh perusahaan.
Sedangkan untuk kecelakaan kerja, selain menggunakan Jamsostek, kami juga menggunakan assuransi swasta lainnya.
demikian yang pernah saya alami, semoga dapat memberikan pencerahan. jika ada senior mengalai hal lain mohon koreksinya.
Terima kasih,
About these ads

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s